Formulaire d'inscription en ligne - Biopsie de peau au niveau de la jambe



Vous habitez dans les environs de Strasbourg, êtes en bonne santé et âgé de 50 à 80 ans.

OU

Vous habitez dans les environs de Nancy, êtes en bonne santé et âgé de 20 à 80 ans.



Vous souhaitez participer à une recherche biomédicale comprenant une biopsie de peau au niveau de la jambe.

> Accéder à la notice d'information

Une indemnisation est prévue pour l'ensemble de la participation.

Le Centre d'Investigation Clinique (CIC) de Strasbourg vous remercie de bien vouloir compléter ce formulaire et vous contactera, par téléphone, pour un entretien de présélection ou, par e-mail, si vous ne répondez pas aux critères de présélection de l’étude.

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VOUS
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Sexe * : Homme Femme
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Numéro de téléphone * :
Adresse email de contact * :
Vous habitez dans les environs de * : Strasbourg Nancy


VOS DISPONIBILITÉS

Précisez les horaires auxquels vous souhaitez être contacté par le CIC : (un choix ou plus *)

8h-10h
10h-12h
14h-16h
16h-18h

Lieu de participation *

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