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Paludisme

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La maladie

Le paludisme est une pathologie grave due à un parasite (Plasmodium) transmis par les moustiques femelles (du genre Anopheles) qui piquent la nuit, de la tombée de la nuit au crépuscule. Il existe quatre espèces de Plasmodium qui sont responsables de crises de paludisme plus ou moins graves, le Plasmodium falciparum étant le plus dangereux et le plus répandu dans les zones tropicales et intertropicales d'Afrique, d'Amérique latine et d'Asie (cf. carte).

L'OMS estime que près de 40 % de la population mondiale est exposée à ce risque et que 500 millions de nouveaux cas surviennent chaque année. En Afrique, le Paludisme tue un enfant toutes les 5 secondes et entre 1 à 3 millions de personnes par an.

La France reste classée au premier rang des pays occidentaux pour le nombre de paludisme d'importation avec 4 440 cas annuels répertoriés en 2008. Il s'agit pour l'essentiel de personnes s'infectant lors d'un séjour en Afrique intertropicale (92 %).

Le paludisme se déclare dans les 8 à 30 jours suivant la contamination par piqûre de moustique.

L'accès palustre simple (manifestation classique de la maladie) se traduit par :

  • la fièvre,
  • un syndrome pseudo-grippal avec des frissons, céphalées, myalgies et fatigue,
  • une diarrhée, des vomissements, voire une toux sont possibles.

Aucun symptôme n'étant spécifique de la maladie, il faut évoquer ce diagnostic devant toute fièvre survenant chez une personne de retour de zone d'endémie.

Ce tableau peut se compliquer :

  • d'ictère,
  • d'une hypoglycémie,
  • d'une insuffisance rénale,
  • d'un œdème pulmonaire ou d'une défaillance circulatoire.

La gravité toute particulière des infections à P. falciparum s'explique par la capacité des globules rouges infectés par cette espèce à occlure les vaisseaux sanguins du cerveau. Ces troubles de la circulation sanguine cérébrale provoquent un neuropaludisme associant des crises comitiales, des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'à un coma et la mort.

A la différence de P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae peuvent être à l'origine des formes résurgentes de la maladie. Les rechutes peuvent survenir jusqu'à 20 ans après la primo infection surtout pour P. malariae.

Le diagnostic repose sur un examen microscopique parasitologique avec goutte épaisse et frottis sanguin. En urgence, il est possible d'utiliser des tests diagnostiques rapides immunochromatographiques qui doivent faire l'objet d'une confirmation parasitologique. L'évolution des cas de paludisme à P. falciparum étant imprévisible voire parfois fatale, le traitement doit être mis en place en urgence devant toute suspicion de paludisme avant même la confirmation du diagnostic.

Aucun vaccin n'est aujourd'hui disponible.

La prévention

Avant de partir en voyage dans un pays exposé au risque de paludisme, une consultation auprès du médecin référent ou bien un Centre de vaccinations internationales.

Les moyens de lutte existants sont la lutte contre les moustiques vecteurs du parasite Plasmodium et les médicaments antipaludiques :

IMPORTANT : aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale. Aussi, en cas de fièvre même légère, de nausées, de maux de tête, de courbatures ou de fatigue au cours du séjour ou dans les mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté en urgence. Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée a priori comme un paludisme jusqu'à preuve du contraire.

Le traitement de réserve

IMPORTANT : Un traitement antipaludique sans avis médical pendant le séjour doit rester l'exception et ne s'impose qu'en l'absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures après le début des symptômes.

La possession d'un médicament destiné au traitement de réserve en zone d'endémie palustre peut se justifier lors d'un séjour de plus d'une semaine avec déplacement en zone très isolée, mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d'un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles que les voyages fréquents et répétés ou après 6 mois d'une expatriation prolongée.

Si le voyageur est amené à prendre de lui-même un tel traitement, il doit être informé de la nécessité de consulter de toute façon, un médecin dès que possible. Dans le cas où une consultation médicale et une recherche parasitologique sont possibles dans l'immédiat, mieux vaut y recourir avant.

Le fait de disposer d'un traitement de réserve d'urgence ne dispense pas le voyageur de suivre les conseils prodigués en matière de chimioprophylaxie ou de protection contre les moustiques. Une consultation auprès d'un médecin est de rigueur même après un auto-traitement.

IMPORTANT : Un traitement de réserve ne doit pas être envisagé chez l'enfant. Il ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable.

Le traitement curatif de paludisme

Le traitement du paludisme est une urgence médicale étant donné le spectre toujours présent d'accès pernicieux (à moins que le sujet ne provienne d'une zone où P. falciparum est absent). Respecter les contre-indications.

Le traitement d'un paludisme sévère de l'adulte doit être commencé par une dose de charge en quinine de 16mg/kg sur 4 heures. La dose d'entretien sera commencée 4 heures après la fin de la dose de charge. La durée totale du traitement doit être de 7 jours, le relais per os pouvant être envisagé dés la 72e heure si la voie digestive est fonctionnelle. Après un traitement complet par quinine, il est inutile de reprendre une éventuelle chimioprophylaxie antérieure.

Pour de plus amples informations sur la prise en charge du paludisme notamment à P. falciparum, des recommandations pour la pratique clinique (conférence de consensus de 1999 révisée en 2007) sont consultables à l'adresses suivante : http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_paludisme-court.pdf

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