Foire aux questions du centre des maladies auto-immunes rares

Le système immunitaire est un ensemble d’organes et de cellules destinés à protéger l’organisme contre des agents étrangers (infection par des bactéries, virus et parasites mais également contre certaines toxines et cellules cancéreuses).

A cet effet, le système immunitaire humain est le plus évolué car il est doté à la fois d’une réponse immunitaire « innée » (peu spécifique) et « acquise » (adaptative avec une mémoire). Cette réponse immunitaire « acquise » utilise deux stratégies principales. La première est la production d’anticorps par des cellules spécialisées appelées les lymphocytes B (les anticorps sont des protéines qui se fixent spécifiquement sur les agents étrangers facilitant leur élimination de l’organisme ou bloquant leur action délétère). La seconde est le fait de cellules spécialisées présentes notamment dans le sang, les ganglions et la rate, appelées les lymphocytes T, qui détruisent directement les agents étrangers par simple contact. Le système immunitaire garde ce contact en mémoire et pourra, en cas de nouveau contact avec cet agent étranger, répondre beaucoup plus rapidement et efficacement.

Dans les conditions normales, le système immunitaire n’attaque pas les cellules de son propre organisme. On dit qu’il distingue le « soi » du « non-soi ». C’est le phénomène de « tolérance au soi ». L’auto-immunité est la conséquence directe de la rupture de tolérance au soi. Ainsi, au cours d’une maladie auto-immune, le système immunitaire commet des erreurs en produisant des auto-anticorps qui détruisent certains des tissus de son organisme, les considérants comme étrangers. Il existe deux grandes catégories de maladies auto-immunes : celles qui sont limitées à un organe (maladies auto-immunes « spécifiques d’organe » comme la maladie de Basedow qui touche la thyroïde ou le diabète de type I qui touche le pancréas) et celles qui affectent plusieurs organes successivement ou simultanément (maladies auto-immunes « systémiques » comme le lupus qui touche principalement la peau, les articulations, les globules rouges ou les reins).

On peut facilement rechercher des auto-anticorps spécifiques dans le sang et ces techniques d’immuno-diagnostic sont très utilisées en pratique courante. Il est beaucoup plus difficile de rechercher des lymphocytes T spécifiques, et on ne dispose pas encore de ces technologies en pratique courante.

Les maladies du système immunitaire humain sont classées en deux catégories fonctionnelles : celles caractérisées par un affaiblissement de la réponse immunitaire (les déficits immunitaires) et celles caractérisées par une réponse immunitaire exacerbée (allergies et maladies auto-immunes). Les déficits immunitaires se traduisent logiquement par des infections récidivantes et souvent sévères et pour certains d’entre eux, par une augmentation de la fréquence de cancers. Ils peuvent être primaires ou acquis. Les formes primaires sont liées à des anomalies génétiques actuellement en cours d’identification. A ce jour, un centaine de syndromes et plus de 80 gènes sont identifiés. Les formes acquises peuvent être liées à une destruction du système immunitaire par un agent infectieux. L’exemple le plus connu est celui du SIDA secondaire à la destruction des principaux lymphocytes T (CD4) par le virus VIH. Un syndrome immunodéficitaire peut également être intentionnellement provoqué par des médicaments pour prévenir le rejet d’organes transplantés.

Au cours des allergies, la réponse immunitaire est dirigée « normalement » contre un agent étranger mais l’intensité de cette réponse est trop forte, occasionnant des dommages collatéraux. Au cours des maladies auto-immunes, l’organisme devient la cible du système immunitaire qui a la charge de le défendre, la réponse se développe « anormalement ».

Les maladies auto-immunes, spécifiques d’organes et systémiques réunies, sont peu connues du grand public mais constituent pourtant la 3ème cause de morbidité en Europe Occidentale et aux Etats Unis. Leur fréquence est variable. Sans qu’on ait de chiffres fiables, certaines sont très rares comme la polychondrite atrophiante, d’autres sont plus fréquentes comme le syndrome de Gougerot-Sjögren dont la prévalence est estimée à 0.1% de la population, ou le lupus dont la prévalence est estimée à 0.07% (40 000 patients en France). Toutefois, améliorer la connaissance épidémiologique de ces maladies reste un élément important pour leur prise en charge, ces données épidémiologiques étant à la base de toute décision de santé publique.

A ce jour, plus de 80 maladies auto-immunes ont été individualisées. Les maladies auto-immunes d’organe les plus courantes sont le diabète de type I (destruction des cellules pancréatiques productrices d’insuline), la thyroïdite d’Hashimoto, la maladie de Basedow, la sclérose en plaques (atteinte du système nerveux central), et le syndrome de Guillain-Barré (atteinte des nerfs périphériques et de leurs racines pouvant occasionner une paralysie des membres et une insuffisance respiratoire). Les pathologies auto-immunes systémiques les plus communes sont le lupus érythémateux disséminé (atteinte préférentielle de la peau, des articulations, des reins, du système cardiovasculaire, des globules rouges), la polyarthrite rhumatoïde (atteinte principalement articulaire, plus rarement pulmonaire et cutanée), le syndrome de Gougerot-Sjögren (atteinte des glandes exocrines en particulier des glandes salivaires et lacrymales occasionnant un syndrome sec, avec plus rarement une atteinte des articulations, de la peau et des poumons), le syndrome des antiphospholipides (thromboses artérielles ou veineuses chez des sujets jeunes, avortement récurrents) ainsi que certaines vascularites systémiques. De plus, il a été observé que les maladies auto-immunes peuvent, dans certaines situations dues à la maladie ou bien à son traitement, prédisposer à des complications cardiovasculaires ou néoplasiques.

Les causes des maladies auto-immunes restent en grande partie indéterminées mais font l’objet d’intenses recherches. Il est à présent clair qu’elles conjuguent un terrain génétique prédisposant et des facteurs environnementaux. Les facteurs génétiques sont complexes (gènes multiples de prédisposition). Certains gènes sont responsables de l’augmentation du risque de pathologie auto-immune en général, tandis que d’autres sont impliqués dans le développement de maladies spécifiques. Il est assez fréquent d’observer dans la famille d’un sujet atteint d’une maladie auto-immune, des parents proches ou éloignés qui présentent la même pathologie auto-immune ou une autre. Toutefois, ce caractère génétique ne répond pas à une transmission mendélienne classique (transmission héréditaire d’une mutation sur un seul gène) : l’exemple parlant pour illustrer ce fait est le taux de concordance entre jumeaux monozygotes : ils dérivent d’une seule cellule et partagent donc exactement le même patrimoine génétique. Lorsque l’un des jumeaux présente un lupus, le second jumeau développera la maladie dans 25 à 50% des cas. Par contre, ce taux de concordance tombe à 2% environ pour les jumeaux dizygotes, issus de deux cellules différentes.

Ceci illustre bien que si le patrimoine génétique est important, l’hérédité est loin d’être suffisante dans la genèse des maladies auto-immunes et le risque de passage des parents aux enfants est faible.

Par analogie, les vaccins ont été régulièrement suspectés au cours de ces 10 dernières années avec une médiatisation probablement excessive. En effet, l’implication des vaccins dans le déclenchement de maladies auto-immunes n’a été qu’exceptionnellement démontrée. A l’inverse, de nombreuses études ont montré que les vaccins usuels, sous réserve que les contre-indications habituelles soient respectées, sont sans danger chez les patients atteints de maladies auto-immunes. Toutefois, cette hypothèse reste théoriquement possible ; par conséquent, l’attitude raisonnable est, pour les patients atteints de maladies auto-immunes tout comme pour les patients à risque, de n’administrer que les vaccins indispensables selon les recommandations et les précautions en vigueur.

Les maladies auto-immunes, en particulier les formes systémiques, qui se caractérisent par la sévérité des atteintes d’organes rendent nécessaires un diagnostic précoce et la mise en place rapide d’un traitement adapté. Ces maladies chroniques évoluent souvent par poussées, entrecoupées de phases de rémission. La rémission est un terme médical utilisé pour définir la disparition de la maladie pour un certain temps. Il est généralement impossible d’affirmer qu’un patient est complètement guéri. Les poussées peuvent être récurrentes et laisser des séquelles fonctionnelles, en particulier rénales, cardiaques, pulmonaires et neurologiques. Elles peuvent être prévenues par un suivi régulier spécialisé et une information détaillée des patients sur les facteurs d’aggravation ainsi que sur les effets secondaires des traitements.

Au cours de certaines pathologies, le diagnostic n’est parfois fait que lorsqu’un organe cible est déjà en partie détruit, le seul traitement possible étant alors d’en contrecarrer les conséquences. Par exemple, dans le diabète de type I, le médecin prescrit de l’insuline pour contrôler le niveau de glucose sanguin. Cependant, le but de la recherche scientifique est de pouvoir, à l’avenir, prévenir la destruction des cellules pancréatiques. Au cours d’autres pathologies, comme le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde, les traitements sont destinés à ralentir ou supprimer la réponse immunitaire pathologique. Les médicaments utilisés sont appelés immunosuppresseurs et les principaux sont les corticoïdes, le cyclophosphamide, le methotrexate, l’azathioprine, la cyclosporine et plus récemment le mycophenolate mofétil. Malheureusement, ces traitements entravent également les réponses immunitaires physiologiques destinées à lutter contre les infections ; ils ont également d’autres effets secondaires potentiellement sérieux qui sont propres à chacun. Le but du traitement immunosuppresseur est d’induire une rémission de la maladie. Le plus souvent, les patients n’ont souvent pas la possibilité d’interrompre complètement le traitement. La possibilité que le patient rechute si le traitement est interrompu doit être mise en balance avec les effets à long terme des médicaments immunosuppresseurs.

Devant les maladies auto-immunes réfractaires aux traitements conventionnels (immunosuppresseurs et corticoïdes), le but de la recherche médicale est de mettre au point des traitements efficaces avec moins d’effets secondaires. La recherche est actuellement concentrée sur le développement de thérapeutiques dites « ciblées », c’est-à-dire qui vont interférer avec des fonctions précises de la réponse immunitaire, fonctions qui sont impliquées dans la pathogénie de la maladie.

Ces nouvelles thérapies que l’on appelle à présent « biothérapies » comprennent notamment l’utilisation d’anticorps dirigés contre des molécules spécifiques des lymphocytes T ou des lymphocytes B ou contre des substances pro-inflammatoires produites par les cellules du système immunitaire. Ce type de stratégie a déjà été couronné de succès avec le développement d’inhibiteurs du TNFalpha qui ont constitué une révolution thérapeutique notamment dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde.