Chirurgie de l’obésité ou bariatrique et métabolique

Dans nos pays industrialisés, l’obésité est la conséquence de mauvaises habitudes alimentaires combinées à une hygiène de vie déplorable. On assiste en effet à un engouement pour la restauration rapide (plats préparés, fast food … ) souvent déséquilibrée car trop grasse et trop énergétique sous un faible volume.
Le refuge dans la nourriture, sous forme de grignotage, est souvent une réaction au mode de vie actuel générateur de stress intense. La prédominance du travail intellectuel ou l’inactivité forcée (chômage), l’usage abusif de la voiture, les longues heures passées devant la télévision sont des facteurs favorisant la sédentarité parmi d’autres.

C’est ainsi qu’en France plus de 30% de la population présente une surcharge pondérale et 12 % des adultes sont obèses avec une augmentation des cas d’obésité sévère. Cette dernière forme d’obésité perturbe certes la vie sociale et professionnelle mais est surtout préjudiciable à la santé physique.

• Age inférieur à 18 ans ou supérieur à 68 ans
• Maladies graves et/ou évolutives : infectieuses (Sida, Hépatites virales), cancéreuses, inflammatoires (Crohn, Rectocolites …)
• Troubles psychiatriques non stabilisé
• Addictions sévères à l’alcool ou aux stupéfiants

• Suivi nutritionnel et psychiatrique
• Consultation dentaire afin de vérifier l’absence de foyers bucco-dentaires et d’évaluer la capacité masticatoire.
• Recherche d’une apnée du sommeil par un neurologue, un pneumologue ou un endocrinologue. La découverte de ce trouble nécessitera la mise en place d’un appareillage nocturne et ne contre-indique pas une intervention chirurgicale.
• Réalisation d’une gastroscopie pour rechercher une anomalie œsophagienne ou gastrique. Un reflux gastro-œsophagien ou une hernie hiatale seront une contre-indication à une sleeve gastrectomie. Une biopsie gastrique sera réalisée pour vérifier l’absence d’infection par Hélicobacter pylori (si présente, un traitement permettra de l’éradiquer).

Cette étape se passe sur une journée et comprend une consultation cardiologique comprenant :

• Une consultation cardiologique comprenant la réalisation d’un ECG et d’une échographie cardiaque. Elle permet de vérifier l’absence d’une pathologie cardio-vasculaire non connue ou de réévaluer un trouble cardio-vasculaire déjà pris en charge.
• Une consultation d’anesthésie pour expliquer les aspects anesthésiques de l’intervention et le protocole anti douleur.
• La réalisation d’une échographie abdominale pour rechercher une lithiase vésiculaire et évaluer l’importance de la stéatose du foie.
• La réalisation d’une radio de l’œsophage et de l’estomac pour vérifier l’absence de hernie hiatale
• Une consultation de diététique expliquant les bonnes règles alimentaires en post oépratoire avec la présentation du plan de renutrition
• Une consultation de kinésithérapie pour préparer l’intervention et la remobilisation en post opératoire.  
• Une consultation de chirurgie pour répondre aux questions concernant le bilan préopératoire et la programmation de l’intervention

La dernière consultation permet de faire la synthèse du dossier et discuter avec le patient de l’intervention la plus adaptée à son cas et sa demande.

Le chirurgien pose l’indication chirurgicale, présente le dossier en commission pluri-disciplinaire et établit les documents de prise en charge pour l’assurance maladie.

Cette RCP pluri-disciplinaire est impérative. Le chirurgien dépose une DAP – Demande d’Accord Préalable à la chirurgie. Une date opératoire est fixée.

Engagement personnel / modèle d’attestation du patient jointe à la demande d’accord préalable :

Il vous est demandé de réaliser un régime pauvre en graisse et riche en protéines destiné principalement à réduire le volume du foie et la graisse intra-abdominale.

Il vous est demandé de réalisé un bilan sanguin pré opératoire dans le laboratoire d’analyse habituel et de ramener le résultat lors de votre hospitalisation.

Vous serez hospitalisé la veille de l’intervention. L’équipe infirmière vous accueillera et vous expliquera le déroulement pratique de votre préparation à l’intervention.
Votre chirurgien passera vous voir en fin d’après-midi pour répondre à vos questions.

Les horaires de début de chirurgie ne sont que des estimations, certaines procédures durent plus longtemps que prévues en fonction de l’anatomie et des difficultés liées au patient. Les différentes procédures proposées nécessitent une anesthésie générale.

L’intervention est réalisée par cœlioscopie. La durée de l’intervention varie en fonction de la technique opératoire retenue. Des médicaments contre la douleur vous seront administrés par voie veineuse.

L’équipe chirurgicale pourra appeler une personne référente de votre entourage après l’intervention chirugicale. Par conséquent, assurez-vous d’avoir désigné cette personne et d’avoir communiqué ses coordonnées téléphoniques précises.

Après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil pendant environ deux heures, avant de retourner dans votre chambre.

Vous pourrez boire de l’eau ou de la tisane le soir même. L’équipe infirmière vous assistera pour le premier lever. Les perfusions seront enlevées le soir même ou le lendemain.

Une alimentation liquide sera alors débutée. La diététicienne vous expliquera le programme de reprise alimentaire et son évolution pour les prochaines semaines.
Vous partirez entre le 1er et 3ème jour post-opératoire et vous serez revu pour l’ablation des fils à 8 jours.

Dans certains cas, une prise en charge ambulatoire avec un suivi spécifique vous sera proposé.

Cette technique est aujourd’hui très peu pratiquée en raison des complications et échecs à moyen et long terme.  Très en vogue il y a 10 ans, elle est actuellement remplacée par la sleeve gastrectomie et le gastric bypass. Dans certains cas particuliers et dans le cadre strict d’une étude controlée, elle peut être remplacée par une plicature endoscopique.

L’anneau gastrique ou gastric banding est une intervention restrictive.

Un anneau gastrique gonflable est placé à la partie supérieure de l’estomac délimitant ainsi une poche gastrique supérieure d’environ 15 cc de volume. Lorsque la nourriture remplit la poche, elle provoque une sensation de satiété rapide qui doit faire stopper la prise alimentaire.

Cette intervention permet une perte de poids conséquente sans chirurgie ou cicatrice,
expose à moins de risques, sans modification anatomique.
À l’IHU de Strasbourg, nous proposons une alternative non chirurgicale, la gastroplastie endoscopique (SGE) ainsi que les traitements chirurgicaux traditionnels contre l’obésité.

Caractéristiques
Cette nouvelle procédure est proposée aux personnes qui désirent les bénéfices d’une chirurgie de l’obésité avec une intervention moins invasive endoscopique non chirurgicale.
Le choix entre une chirurgie bariatrique classique et une procédure endoscopique (SGE) va dépendre de votre appréciation personnelle des risques et des bénéfices ainsi que de vos antécédents médicaux et chirurgicaux.
La SGE est moins invasive avec une convalescence plus rapide et peut même être effectuée en hospitalisation ambulatoire dans des cas spécifiques. Cette procédure est nouvelle, et peu de données sont disponibles sur les résultats à long terme ce qui est le cas pour toute procédure innovante.
Enfin, bien qu’il ne s’agisse pas d’une procédure temporaire, la gastroplastie endoscopique est réversible et peut permettre en cas de résultats insuffisants de renvoyer vers la réalisation d’une chirurgie bariatrique classique. De plus, si nécessaire elle peut être répétée et «ajustée» pour réduire encore plus le volume gastrique.

À qui est destinée la SGE ?
Hors protocoles de recherche, cette procédure peut être envisagée chez des personnes en situation d’obésité (indice de masse corporelle égale ou supérieure à 35 kg/m2 avec comorbidités ou 40 sans comorbidités) qui ne parviennent pas à atteindre une perte de poids malgré un suivi médical et une activité physique bien conduits.
La SGE est également indiquée chez les personnes qui ne peuvent pas avoir de chirurgie pour des raisons médicales ou chirurgicales (antécédents d’interventions chirurgicales abdominales) ou chez les patients qui ne souhaitent pas avoir d’intervention chirurgicale classique pour traiter leur obésité.
La SGE n’est pas indiquée chez les personnes qui sont en surpoids (non obèses). Dans tous les cas, un bilan pré-opératoire permettra de définir si cette intervention peut vous être proposée.
La SGE, comme la chirurgie bariatrique classique, reste un outil qui sera efficace si vous mettez en œuvre un changement de mode de vie et d’alimentation dans le cadre d’un suivi médical strict.

Pour être candidat à une SGE, certaines conditions sont nécessaires :

• âge >18 ans
• indice de masse corporelle ≥35-40 kg/m2 en présence de comorbidités
• indice de masse corporelle supérieure à 40 kg/m2
• accepter le suivi médical pré et post opératoire.

La gastroplastie endoscopique ne peut être réalisée dans certains cas :

• hémorragies digestives
• hernie hiatale de plus de 3 cm
• antécédents de chirurgie majeure sur l’œsophage et l’estomac

Comment se passe l’intervention ?
La SGE permet une réduction et un raccourcissement interne de l’estomac pour en réduire significativement sa contenance et ralentir sa vidange.
Elle est réalisée sous anesthésie générale grâce à un endoscope (tube flexible permettant la vision interne) équipé d’un système de suture endoscopique.
L’endoscope est inséré dans l’estomac en passant par la bouche. Plusieurs sutures seront placées selon un schéma spécifique du bas en haut de l’estomac. En resserrant ces sutures, la paroi gastrique se replie comme un accordéon réduisant par la même le volume disponible.
Il n’y a donc aucune modification anatomique de l’estomac, seule sa paroi a été suturée pour lui donner un aspect interne de chaussette. Le mécanisme de perte pondérale est basé sur la forte réduction de la capacité de l’estomac et l’action sur la vidange gastrique qui est très ralentie par le changement de morphologie de l’estomac. Les aliments arrivent dans la partie supérieure de l’estomac avant de descendre lentement à travers la portion rétrécie vers le reste du tube digestif.
Le temps opératoire moyen est de l’ordre de 90 minutes.

Après l’intervention
Après la réalisation de la SGE, vous serez admis en salle de réveil pour surveiller la survenue de toute complication. Un retour à domicile est possible le jour même après le réveil ou le lendemain. Un régime alimentaire liquide est mis en place  pendant quelques jours puis élargis.
La prise en charge de l’obésité est fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique du patient. Un régime alimentaire adapté et la pratique d’un exercice physique régulier sont nécessaires comme pour toute chirurgie de l’obésité. Un suivi multidisciplinaire (chirurgien, endocrinologue nutritionniste, etc) permet de contrôler l’efficacité, les mesures nutritionnelles et l’absence de problèmes métaboliques.

Intérêts et avantages
Il s’agit d’une intervention simple, rapide et exposant à peu de complications opératoires.
L’intérêt majeur de cette technique est d’être réalisé par voie endoscopique sans résection, sans cicatrices, sans altération de l’anatomie.

Perte de poids
La gastroplastie endoscopique permet une perte de poids significative comparable à celle obtenue après la mise en place d’un anneau gastrique.
D’après les premiers résultats de la littérature médicale, une perte de 30 % à 60 % de l’excès de poids peut être observée dans les six mois après l’intervention. On observe également outre la perte de poids, une amélioration des comorbidités (HTA, diabète, apnée du sommeil).
Ces résultats ne seront obtenus qu’en cas de changement pour un mode de vie plus sain.
Ces changements nécessitent un respect permanent d’une diététique adaptée et d’un exercice physique régulier pour un bon résultat à long terme.

Principaux risques de complications
Les premières études concernant la gastroplastie endoscopique ne révèlent pas de risque spécifique à la technique.
Quelques douleurs et des nausées peuvent être présentes pendant les jours suivants l’intervention. Des antalgiques et des antinauséeux sont prescrits systématiquement.
Cependant cette intervention est récente avec un nombre de cas restreints et une surveillance des effets à long terme et des risques est nécessaire.

Il s’agit d’une intervention réalisant l’ablation d’environ 2/3 de l’estomac de manière à réaliser un tube gastrique. Les aliments passent plus vite dans l’intestin.

Caractéristiques
Cette intervention est restrictive car elle diminue le volume gastrique et permet une sensation de satiété rapide. Elle entraîne également un mécanisme hormonal en diminuant le nombre de cellules sécrétant la ghréline qui est l’hormone de l’appétit.

Comment se passe l’intervention ?
L’intervention se déroule par cœlioscopie (5 à 6 petites incisions cutanées sont nécessaires). La durée opératoire est d’environ 1 heure.
La durée d’hospitalisation est de l’ordre de 2 à 3 jours.

Intérêts et avantages
Il s’agit d’un intervention simple, rapide et exposant à peu de complications opératoires. La partie de l’estomac qui est réséquée est retirée. Il n’y a pas changement dans le chemin alimentaire. La rapidité de passage des aliments dans l’intestin est accélérée.

Perte de poids attendue
Elle est de l’ordre de 60 à 80 % de l’excès de poids. Le recul, sur ces résultats, est de 10 ans.

Carences vitaminiques et nutritionnelles
Possibles carences en vitamine B12, vitamine D et Fer. Il n’y a habituellement pas d’autres carences nutritionnelles.

Cette intervention réalise une dérivation gastrique en ne laissant qu’une poche de 30 à 50 cc au contact de l’œsophage.

Caractéristiques
Elle associe une restriction à une malabsorption modérée. L’absorption des aliments est diminuée par la réduction de la longueur utile de l’intestin. Deux raccordements (anastomoses) sont nécessaires, entre la petite poche gastrique et l’intestin ainsi qu’au niveau de l’intestin.

Comment se passe l’intervention ?
L’intervention se déroule par cœlioscopie (5 à 6 petites incisions cutanées sont nécessaires). La durée opératoire est d’environ une 1 heure et demie. La durée d’hospitalisation est de l’ordre de 2 à 3 jours.

Intérêts et avantages
La perte de poids est rapide. Elle survient surtout durant la première année. Il n’y a pas d’ablation de partie du tube digestif

Perte de poids attendue
La perte de poids est de l’ordre de 70 à 75 % de l’excès de poids. Le recul sur ces résultats est supérieur à 10 ans.

Carences vitaminiques et nutritionnelles
Carences habituelles en vitamine B12, vitamine D et Fer, de supplémentation facile. Carences exceptionnelles en vitamine B1, B6, C. Carences nutritionnelles rares.

Cette intervention ressemble au gastric bypass et réalise également une dérivation gastrique (court-circuit).

Depuis le 23 Septembre 2019, la HAS préconise de ne plus y avoir recours lorsque l’anse fait 200 cm ou plus¹ et est défavorable à son remboursement dans le traitement chirurgical de l’obésité en raison de données insuffisantes pour établir son efficacité et de l’existence de potentielles complications graves associées.

Cette procédure n’est plus réalisée en France.

Communiqué de Presse
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3106678/fr/chirurgie-de-l-obesite-la-has…

Argumentation
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2912309/fr/traitement-chirurgical-de-l-o…

Cette technique est restrictive et très malabsorptive. Elle permet de limiter la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’intestin.
Elle est considérée comme la plus efficace mais aussi exposant aux complications les plus sévères, de ce fait elle n’est proposée qu’exceptionnellement.
Elle associe une sleeve gastrectomie à un court-circuit important de l’intestin grêle. Les aliments ne sont digérés par les sucs digestifs et assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle.

Caractéristiques
Cette technique est réservée aux patients très obèses avec IMC > 60 kg/m2. Elle est pratiquée par des équipes spécialisées.

Comment se passe l’intervention ?
L’intervention se déroule par cœlioscopie (5 à 6 trocarts sont nécessaires). L’intervention dure entre 4 et 5 heures. La durée d’hospitalisation est de l’ordre d’une semaine.

Intérêts et avantages
La perte de poids est importante et durable, elle est de l’ordre de 90 %. La qualité de vie est moyenne liée à la digestion partielle des aliments. Le patient doit être suivi strictement en raison du risque important de carences. Des supplémentations importantes sont nécessaires à vie. Cette intervention reste exceptionnelle.

Perte de poids attendue
La perte de poids est importante et durable, elle est de l’ordre de 90 %. Le recul sur ces résultats est supérieur à 10 ans.

Carences vitaminiques et nutritionnelles
Carences importantes en vitamine B12, vitamine D et Fer de supplémentation. Obligatoires . Carences possibles en vitamine B1, B6, C. Carences nutritionnelles habituelles en protéines à supplémenter.

Le SADI-S (single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy) est une intervention associant une sleeve gastrectomie à une dérivation intestinale. Il s’agit d’une technique récente amenée à se développer et à s’intégrer dans l’arsenal des interventions de chirurgie de l’obésité.

Principe
Cette technique est restrictive et malabsorptive. Elle est dérivée de la dérivation bilio pancréatique (DBP) en réduisant le nombre d’anatomoses.  Elle permet de limiter la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’intestin.
Elle est considérée comme aussi efficace que la DBP mais aussi donne moins de  complications. Elle reste réservée à des cas très sévère d’obésité avec répercussions métaboliques importantes.
Elle associe une sleeve gastrectomie à un court-circuit de l’intestin grêle. Les aliments ne sont digérés par les sucs digestifs et assimilés que sur une portion de l’intestin grêle de l’ordre de 2 à 3 mètres.

Caractéristiques
Cette technique est réservée aux patients très obèses avec IMC > 60 kg/m2. Elle est pratiquée par des équipes spécialisées.

Comment se passe l’intervention ?
L’intervention se déroule par cœlioscopie (5 à 6 trocarts sont nécessaires).
L’intervention dure entre 2 et 3 heures.
La durée d’hospitalisation est de l’ordre d’une semaine.

Intérêts et avantages
La perte de poids est importante et durable, elle est de l’ordre de 90 %. La qualité de vie est moyenne liée à la digestion partielle des aliments. Le patient doit être suivi strictement en raison du risque important de carences. Des supplémentations importantes sont nécessaires à vie.
Cette intervention reste exceptionnelle.

Perte de poids attendue
La perte de poids est importante et durable, elle est de l’ordre de 90 %.  Il y a peu de recul actuellement car cette intervention est récente.

Carences vitaminiques et nutritionnelles

• Carences importantes en vitamine B12, vitamine D et Fer de supplémentation Obligatoires .
• Carences en vitamine B1, B6, C.
• Carences nutritionnelles habituelles en protéines à supplémenter.
• Une supplémentation vitaminique est aujourd’hui recommandée à vie