Lors du séjour en Médecine Intensive-Réanimation, la prise en charge consiste en la suppléance de différents organes selon la gravité et la maladie d’origine. Les principales pathologies prises en charge dans le service sont les infections graves, les infections pulmonaires, les hémorragies digestives (saignements digestifs), les défaillances cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus compliqué), l’insuffisance rénale et les comas (troubles de la conscience).
La prise en charge consiste habituellement dans la mise en place de traitements à visée cardiaque et vasculaire (traitements appelés catécholamines), différentes techniques d’oxygénation et de ventilation. Lorsque l’état respiratoire ou neurologique le nécessite, nous sommes parfois amenés à pratiquer une intubation, une sédation en vue d’une ventilation mécanique (appelée couramment le coma artificiel). D’autres techniques comme l’épuration extrarénale (appelée couramment dialyse) ou les échanges plasmatiques sont également des thérapeutiques réalisées dans notre service. A ses interventions techniques viennent s’ajouter des investigations réalisées par les médecins du service ou les intervenants extérieurs à visée diagnostique (ex : scanner, échographie, biologie, etc…). Dans certains cas, si une prise en charge chirurgicale ou en Radiologie Interventionnelle est nécessaire, le patient est transféré au Bloc Opératoire ou en Radiologie.
Le recours à ces différentes techniques et investigations est en fonction de l’état clinique du patient, de sa pathologie et de ses antécédents.
Notre rôle est de vous expliquer, notamment lors de votre venue dans le service, la stratégie de prise en charge et l’intérêt des différents traitements, appareils et techniques.
Partie réservée aux professionnels de santé
Cette partie comporte des informations destinées en priorité aux professionnels de santé
La prise en charge de nos patients est réalisée 24h/24h par notre équipe médicale et paramédicale, au sein d’un site disposant d’un plateau technique et de spécialités médico-chirurgicales.
Prise en charge de la défaillance cardio-circulatoire
Défaillance circulatoire
La défaillance circulatoire est une des principales défaillances d’organe prise en charge dans notre service. Son traitement consiste en l’introduction de traitements médicamenteux en continu, permettant d’optimiser la contraction cardiaque et/ou la fonction vasculaire, afin de restaurer la perfusion des organes. Un monitorage invasif associant des cathéters artériel et central est également mis en place afin d’adapter en continu ces traitements. En sus, une ventilation mécanique (intubation, respirateur) et/ou des assistances mécaniques (type ECLS ou BCPIA) peuvent être mises en place dans certains cas. Le traitement de suppléance de la défaillance circulatoire se fait en parallèle du traitement de la cause de la défaillance circulatoire (antibiothérapie en cas de sepsis, coronarographie en cas d’infarctus, …).
Régulièrement, des patients nous sont adressés par les centres périphériques pour rapprochement de l’équipe de Chirurgie Cardiaque, en cas de défaillance cardiaque pouvant nécessiter une chirurgie cardiaque en urgence ou en cas de dégradation.
Assistance circulatoire de type ECLS
Chaque année, entre 50 et 60 patients nécessitent d’une assistance circulatoire extracorporelle de sauvetage dans notre service. Il s’agit d’un circuit extracorporel avec une pompe centrifuge permettant d’assurer l’oxygénation du patient (assistance respiratoire pure) et/ou un débit cardiaque (assistance circulatoire), grâce à deux canules (tuyaux de gros calibre) qui prélèvent le sang dans la veine cave inférieure et après oxygénation, le réinjectent dans la veine cave inférieure pour l’assistance respiratoire et dans l’aorte, pour l’assistance cardiaque.
Cette assistance est mise en place au lit du patient par les équipes de Chirurgie Cardiaque pour l’assistance circulatoire et par l’équipe de Chirurgie Thoracique pour l’assistance ventilatoire, afin de remplacer la fonction cardiaque et/ou pulmonaire.
Ces techniques d’exception sont mises en place chez des patients présentant une défaillance cardiaque ou pulmonaire aiguë, en lien avec une pathologie réversible, rapidement après échec des traitements habituels ou dans le cadre d’un projet de transplantation. La surveillance du circuit, de ses complications et le sevrage sont réalisés pluri-quotidiennement par l’équipe médicale et paramédicale du service, en association avec l’équipe des perfusionnistes (infirmiers spécialisés dans les circuits sanguins extracorporels).
Prise en charge de la défaillance rénale
Hémodialyse ou épuration extra-rénale
En cas d’insuffisance rénale aiguë ou de troubles métaboliques, nos patients peuvent nécessiter une épuration extra-rénale, réalisable dans notre service 24h/24h. A cette fin, nous disposons de trois générateurs permettant de réaliser des séances d’hémodialyse discontinues et de trois générateurs permettant d’assurer des séances d’hémodiafiltration continues.
Chaque année, environ 250 patients sont traités par hémodiafiltration continue et 120 patients en hémodialyse discontinue, soit plus de 1000 séances par an. La coopération de notre service avec l’équipe de Néphrologie, présente sur le même site, permet de réaliser ces séances, aussi bien sur fistule artério-veineuse que sur cathéter veineux.
Les séances sont poursuivies jusqu’à obtention d’une récupération satisfaisante de la fonction rénale. En cas de besoin, la dialyse est poursuivie dans le service de Néphrologie, au décours du séjour en Réanimation.
Insuffisance rénale aiguë obstructive
De même, les patients admis dans notre service pour une insuffisance rénale aiguë obstructive, bénéficient d’une prise en charge collégiale grâce à la présence sur le même site de l’équipe d’urologie et de l’équipe de Radiologie Interventionnelle, afin de proposer, dans les meilleurs délais, la dérivation des voies urinaires la plus adaptée à chaque cas.
Cas spécifiques
Les greffés d’organes solides
Notre équipe médicale pluridisciplinaire, dans sa formation, prend en charge régulièrement des patients transplantés d’organes solides, essentiellement des transplantés rénaux.
Séances de plasmaphérèse
Nous réalisons chaque année entre 30 et 40 séances de plasmaphérèse chez des patients atteints de pathologies auto-immunes. Ces patients sont confiés, au décours de la prise en charge, aux équipes de Néphrologie et/ou d’Immunologie Clinique, en fonction des pathologies ayant conduit à la réalisation des échanges plasmatiques.
Prise en charge de la défaillance gastroentérologique
Les principales pathologies gastroentérologiques prises en charge dans notre service sont de 2 types : les hémorragies digestives et les décompensations de cirrhose.
Concernant le premier groupe, dès que possible (stabilisation hémodynamique et transfusion de produits sanguins), nous faisons réaliser en chambre une endoscopie digestive par l’équipe de Gastro-Entérologie, ce 24h/24 afin de confirmer l’origine du saignement et le traiter au plus vite.
Nous prenons également en charge régulièrement des patients cirrhotiques décompensés quand leur état nécessite une surveillance plus intense qu’en Soins Continus de Gastro-Entérologie. En cas de décision de transplantation hépatique, le bilan pré-greffe est poursuivi au cours du séjour en Réanimation et dès que l’état du patient le permet, il est confié à l’équipe de transplantation hépatique, en vue de poursuivre le bilan. Quant aux patients nécessitant une transplantation hépatique en urgence, ils sont transférés dans le service de Médecine Intensive-Réanimation de Hautepierre, en vue d’un rapprochement de l’équipe de transplantation hépatique.
Prise en charge de la défaillance neurologique
En cas de troubles de la conscience, nous pratiquons une intubation orotrachéale afin de protéger les voies aériennes supérieures et de pouvoir explorer au mieux le bilan étiologique de ces troubles de la conscience. Si nécessaire, en fonction de l’orientation clinique, nous réalisons une imagerie cérébrale (TDM ou IRM) et/ou un électro-encéphalogramme.
Les principales étiologies des comas pris en charge dans notre service sont des comas toxiques, des encéphalopathies post-anoxiques (c’est-à-dire les séquelles cérébrales d’arrêt cardiaque), des comas hypercapniques et des accidents vasculaires cérébraux.
Prise en charge de la défaillance respiratoire
En cas de défaillance respiratoire, nous avons plusieurs techniques de ventilation à notre disposition en fonction de la pathologie et de la sévérité de la situation. Cette prise en charge est optimisée par la kinésithérapie respiratoire intensive et une mobilisation précoce.
L’oxygénothérapie
Il existe différentes manières d’administrer l’oxygène à votre proche : les lunettes nasales à oxygène, le masque type Venturi et le masque à réserve. La technique choisie varie en fonction de la quantité d’oxygène nécessaire au patient.
L’oxygénothérapie à haut débit nasal
Chez les patients dépendants d’apports importants d’oxygène, il est possible d’administrer l’oxygène à haut débit grâce à des lunettes nasales spécifiques qui débitent de l’oxygène à fort débit. Cette technique permet de libérer la bouche du patient, de permettre l’alimentation et de faciliter la communication.
La ventilation mécanique non invasive
Quand l’oxygénothérapie est insuffisante ou en cas d’épuisement des muscles respiratoires, un soutien mécanique est nécessaire. Ceci est réalisé à travers un masque facial relié au respirateur qui insuffle de l’air et facilite ainsi la ventilation du patient. Pour que cette technique soit efficace, le masque doit être le plus étanche possible, d’où la nécessité de bien ajuster le masque. La durée des séances est variable, mais varie d’au moins une heure à une nuit toute entière. La fréquence des séances est espacée progressivement en cas d’amélioration clinique.
Les principales indications sont : la décompensation de BPCO et l’œdème aigu du poumon. Chaque année, 500 patients sont traités par ventilation non invasive dans notre service.
La ventilation mécanique invasive
En cas d’échec de la ventilation non invasive ou de contre-indication (coma, vomissements, …) chez un patient en détresse respiratoire, nous mettons en place une ventilation mécanique invasive par le biais d’une intubation orotrachéale. Comme lors d’une opération, le patient est mis sous anesthésie générale pour réaliser l’intubation. Cette technique permet de mettre le poumon et les muscles respiratoires au repos le temps que la pathologie causale guérisse. Dès que l’état du patient le permet, l’anesthésie appelée « sédation » est stoppée afin de s’acheminer vers un sevrage du ventilateur.
Chaque année, environ 700 patients sont ventilés de manière invasive dans le service avec plus de 60% d’entre eux qui sont ventilés plus de 24h.
Prise en charge nutritionnelle
La prise en charge nutritionnelle est un des objectifs importants de la prise en charge de nos patients. L’agression qui conduit un patient en Réanimation est responsable d’une dénutrition qui peut prolonger le séjour. La prise en charge nutritionnelle précoce permet de limiter au maximum les conséquences de l’agression.
La nutrition est le fait d’un travail multidisciplinaire avec l’équipe de diététiciens. Les besoins caloriques sont évalués dès l’admission et le patient est nourri dès que possible par voie entérale, c’est-à-dire soit avec un plateau repas si le patient peut manger, soit par des solutions spécialisées administrées à travers une sonde gastrique. En cas d’impossibilité d’utiliser la voie digestive, une nutrition parentérale (par les veines) est réalisée. Les apports caloriques effectifs des patients sont évalués très régulièrement par l’équipe de diététiciens afin d’assurer un apport calorique optimal dès que possible.
Mis à jour le 05/09/2023