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La Chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) et maladies rares du péritoine

CHIP et PIPAC (Pressurised Intra Peritoneal Aerosol Chemotherapy).

Le cancer du péritoine, ou atteinte métastatique du péritoine a longtemps été considérée comme un stade terminal des maladies cancéreuses, de prise en charge palliative.

Dans les années 1980, les Japonais ont développé des techniques de chimiothérapie intrapéritonéale pour le traitement de la carcinose péritonéale secondaire au cancer d’estomac, situation fréquente pour cette pathologie d’incidence élevée en Asie du Sud Est. En Europe, la première chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP) a été réalisée en 1989 à Lyon (France)… et en 2004 dans notre service. Il s’agit d’un traitement à visée curative associant chirurgie et chimiothérapie «  chauffée » en clôture du geste opératoire.

Un intervention chirurgicale lourde

L’intervention chirurgicale, souvent « lourde », implique une ablation complète des lésions visibles lors de la laparotomie avec souvent des résections viscérales multiples : grand épiploon, colon, intestin grêle, ovaires, rate,… et des péritonectomies plus ou moins étendues de la paroi abdominale, des coupoles diaphragmatiques, du mésentère. Alors qu’il est possible de vivre sans colon ou sans estomac, nous sommes limités par l’étendue de l’atteinte de l’intestin grêle, en raison du risque d’entrainer un syndrome du grêle court avec nécessité de nutrition parentérale à vie.

La chip est réalisée à la fin de l’intervention

A la fin de l’intervention chirurgicale a lieu la CHIP. Le principe est de baigner l’ensemble de la cavité abdominale, dans laquelle il reste inévitablement des cellules cancéreuses, dans un bain de chimiothérapie, afin de délivrer les drogues localement. Ceci résout le problème de diffusion lié à la « barrière péritonéo-plasmatique », et au faible débit sanguin à destinée du péritoine : 2% seulement du flux cardiaque. L’hyperthermie, entre 41° et 42°C, en elle-même cytotoxique, favorise la pénétration intracellulaire des molécules de chimiothérapie. Selon les drogues utilisées, le bain de CHIP dure de 30 à 90 minutes.

Les meilleures indications sont les carcinoses d’origine colorectale et appendiculaire avec un taux de guérison à 5 ans de 25% dans notre série et plus de 50% de survie à 5 ans. Les pseudomyxomes ont près de 80% de guérison. Le mésothéliome péritonéal et les cancers séreux sont d’autres indications avec de bons résultats. Nos patients participent actuellement à une étude nationale et européenne s’intéressant à la CHIP en prophylaxie lors de gastrectomie pour cancer localement avancé ; il s’agit de l’étude GASTRICHIP.

Les cures de PIPAC lorsque le cancer est avancé

Dans les situations où la carcinose est d’emblée très évoluée, ou si la cytoréduction complète n’est pas réalisable, nous avons désormais une nouvelle arme thérapeutique, la PIPAC (Pressurised Intra Peritoneal Aerosol Chemotherapy). Cette technique a été inventée en Suisse. Il s’agit de délivrer la chimiothérapie en intrapéritonéal, sous contrôle coelioscopique, et de profiter de la pression intra abdominale de la cœlioscopie pour favoriser la pénétration tissulaire des drogues. La pénétration serait de 4 mm versus 2mm pour la CHIP. L’injection prend 5 à 7 minutes et l’hyperpression de la cœlioscopie est maintenue pendant 30 minutes. Il s’agit d’un geste bien toléré, peu douloureux et peu morbide en respectant quelques précautions, à la différence de la CHIP. Les séances de PIPAC sont pratiquées toutes les 6 à 8 semaines, associées à 2 cures de chimiothérapie intraveineuse pendant ce délai. L’évaluation de l’efficacité de la PIPAC se fait lors de la 3ème cœlioscopie, conduisant à la décision de la prise en charge ultérieure.

Il a été montré que certains patients avaient une telle réponse qu’un traitement curatif a pu être mis en place (chirurgie + CHIP). Les indications de la PIPAC sont les carcinoses d’origine digestive ou gynécologique de cytoréduction impossible, avec une indication préférentielle pour les carcinoses d’origine gastrique. Les carcinoses d’origine pancréatiques ou secondaires à un cholangiocarcinome pourraient aussi en bénéficier. Mais nous ne sommes qu’aux débuts de cette modalité thérapeutique et les indications restent à préciser. Des études nationales sont sur le point de débuter afin d’apprécier de manière scientifique les indications et résultats.

En conclusion, la chimiothérapie intrapéritonéale par le chirurgien est d’un réel bénéfice pour les patients atteints de carcinose péritonéale. La prise en charge péri-opératoire de type réhabilitation améliorée a permis de réduire la morbidité post-opératoire et les durées d’hospitalisation longues que vous connaissez.

Schéma issu de http://www.chu-lyon.fr

REVOLUTION DANS L’INCONTINENCE ANALE

LA NEUROMODULATION DES RACINES SACRÉES

L’incontinence fécale, définie comme une perte involontaire de matières fécales, solides ou liquides, est une pathologie rarement évoquée, pourtant fréquente (4 % de la population active) qui affecte sévèrement la qualité de vie des patients qui en souffrent.

Cette pathologie nécessite avant sa prise en charge un bilan précis qui repose sur la clinique et la manométrie ano-rectale haute définition. Cet examen est réalisé dans notre service.

La décision de la prise en charge de l’incontinence fécale se fait dans notre pratique toujours après une discussion des troubles fonctionnels de la statique pelvienne en réunion de concertation multidisciplinaire. Cette réunion a lieu tous les jeudis matins avec les chirurgiens du service et les gastro-entérologues du service d’Hépato-Gastro-Entérologie.

Le traitement de l’incontinence anale repose en premier lieu sur la rééducation périnéale (biofeedback) et la régularisation du transit. En cas d’échec de cette rééducation une neuro-modulation des racines sacrées peut être proposée.

Fonctionnement de la neuromodulation des racines sacrées

Cette neuro-modulation utilise des faibles impulsions électriques pour stimuler une racine du nerf pudental qui appartient au groupe des racines sacrées qui contrôle le sphincter anal, le rectum mais également les contractions de la vessie et du colon gauche. Cette thérapie se déroule en deux étapes. D’abord est réalisé un test de stimulation réalisant une implantation d’une sonde de stimulation à travers le sacrum. Ce test permet de vérifier l’efficacité de la neuro-modulation avec un dispositif externe laissé en place pendant 3 semaines. Si ce  test est positif (amélioration des troubles de plus de 5O %) une intervention chirurgicale est réalisée pour implanter le système permanent (neuro-modulateur de la taille d’un pace maker positionné en sous-cutané dans le dos du patient). Les deux étapes de la procédure se font en chirurgie ambulatoire avec un test de stimulation réalisé sous anesthésie générale et une implantation du neuro-modulateur sous anesthésie locale.

Qui peut bénéficier de la neuro-modulation des racines sacrées ?

Tous les patients qui présentent une incontinence anale sévère après échec de la rééducation. Les patient(e)s ayant présenté une rupture sphinctérienne partielle peuvent également bénéficier de cette technique, de même que les patients aux antécédents de malformation périnéale grave (spina bifida, imperforation anale).

Quels sont les résultats ?

80 à 90 % des patients qui ont un test de stimulation positif auront une amélioration significative de leur incontinence anale et de leur qualité de vie. Il est important de signaler aux malades qu’ils auront uniquement une amélioration de leur continence, sans continence anale complète.

Quels sont les dangers de l’opération ?

Les risques opératoires sont minimes essentiellement infectieux pouvant nécessiter l’ablation du dispositif.

Quels sont les contraintes liées à l’implantation d’un tel dispositif ?

Des déplacements minimes de l’électrode  peuvent être constatés à l’occasion d’un traumatisme violent (accident de voiture par exemple). Les déplacements nécessitent un nouveau réglage du boitier par une console externe.

Les patients ont  l’obligation d’arrêter le neuro-modulateur avec un boitier personnel posé sur la peau en regard du dispositif, lors du passage des portiques d’aéroport. Par ailleurs le boitier a une durée de vie de 5 à 10 ans.

Est-ce pris en charge par la Caisse d’Assurance Maladie ?

La mise en place du boitier ainsi que toute la procédure sont remboursées par la Caisse d’Assurance Maladie.

Qu’elle est l’expérience du service ?

Ce procédé a été initié il y a 25 ans dans le service. Sa mise en place a été enseignée par le Professeur SAUSSINE, urologue, qui l’emploie  dans le traitement des instabilités vésicales. Actuellement nous implantons environ 25 neuro-modulateurs par an avec un bon voire très bon degré de satisfaction dans près de 95 % des cas.

Mis à jour le 13/02/2024